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日志

 
 

开发电子病历系统的主要技术方法  

2011-05-24 23:16:33|  分类: 引用文摘 |  标签: |举报 |字号 订阅

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[摘要] 介绍了开发电子病历系统的主要技术方法:采用DELPHI语言开发文字编辑器;采用屏蔽外部文件的复制、系统中已有的重复的程序化的信息自动生成等方法解决病历书写中不当复制的问题;从管理层面、文件层面和系统层面实现系统的安全性;建立启动子系统、预警子系统、完成子系统和统计子系统达到质量管理的目的;通过对数据库和模板的维护来满足系统的维护需要;提供重打、续打、选页打印和整洁打印等几种方式实现病历打印;通过对数据库和模板的维护来满足系统的维护需要。
[关键词] 电子病历系统;技术方法

The realization method of computer-based patient record system
Xiao qiang*,Wu wei-bin,Chen lianzhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China

[Abstract] The methods of developing computer-based patient record (CPR) system were introduced: the word editor was explored by Visual C++ and Power Builder language; the problem of inappropriate copy in CPR writing were solved by shielding outer file’s copy, automatically creating the repeated and programmed information, etc; systemic safety was accomplished by management level, documentation level and system level; quality management was carried out by setting up beginning subsystem, precaution subsystem, finishing subsystem and statistic subsystem; records printing was realized by ways of repeated printing, continuous printing, pages option printing, clean printing, etc.; the maintenance demand were satisfied with the maintaining of databases and modules.
[keyword] computer-based patient record system;method


  我们研究开发电子病历系统采取了立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路,以解决实际应用中的主要矛盾为主,突出规范性、安全性、实用性和先进性。主要采用了以下技术方法:

  一、开发文字编辑器
  1.开发语言:Visual C++及Power Builder。
  2.主要功能:(1)具有各种基本的文字编辑功能,可插入和处理图形和表格;(2)可将数据库内容定位在文件中的特定位置,且定位准确,实现各种病历数据元素的整合、检索、共享和监控等功能;(3)屏蔽外部文件的复制(本人资料可复制)。系统仅屏蔽外部文件的复制,即其他病人或其他编辑器的文字都不能粘贴到该病人的病历文件中,而病人本人的病历文件信息和系统提供的“知识库”的内容可以复制;(4) 通过设置隐含的结构标志实现结构化存储,同时允许以基于HL7的XML格式保存文档,这样可将文档内容与自定义的二进制(.EPR)格式定义分开,保存后的XML文档内容可以用于数据采集、数据交换和其他用途。

  二、病历书写
  1.系统中已有的、重复的、程序化的信息自动生成。如:病人的基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断、医生的姓名等等都可自动插入病历文件中。
  2.提供规范化的模板,实现结构化或半结构化录入,提高了录入速度和准确性。如书写住院志现病史时,可调用系统提供的症状库模板;书写体格检查时,可调用各专科的体格检查模板,系统提供了466个规范的常见症状和体格检查模板。
  3.提供特定的文本编辑语法,具有文本内容的行选、单选、多选、注释自动删除、分句选择、模板与数据库链接、查询和插入等功能,方便医生书写。以单选为例,如“平素体质良好、一般、较差”,当选择“良好”后,系统自动写入“平素体质良好”。
  4.提供各种知识库辅助书写。主要提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询,方便医生书写病历时调用,并且通过学习和帮助不断提高医生的诊疗水平。我们在数据库中创建了CPR表空间用于存放各类知识库,为了便于维护,各类知识库相对独立,主要提供:医疗护理技术操作常规库、1 810种疾病治愈好转标准库、2 559种西药品库、392种中药品库、1 719种辅助检查临床意义库等。
  5. 提供关键词功能。关键词是引导一组或一段文本的词。如点击模板中 “意识”一词,即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄”一组规范描述“意识”程度的文字,当选择“神志清晰”时,系统自动将“神志清晰”代替“意识”写入病历文件中。系统提供了临床常见症状、体征的关键词。
  6.提供数据篮功能。数据篮具有存放和调用病人的相关数据及文字的功能,各功能模块的相关数据可通过“数据篮”共享数据。其主要存放病历摘要、术后处理等内容,通过它还可调用检验结果和检查结果及病人的相关信息,使书写快捷准确。如在书写“术前小结”时,需填写血常规,肝、肾功能,凝血功能等检验结果,系统可将数据篮中已有的最近一次结果自动写入“术前小结”指定位置。
  7.提供医疗文书常用符号集,如提供病历书写中常用的mmol/L,g/L,℃,mmHg等符号。

  三、系统安全
  系统安全性主要从三个层面实现:
  1.管理层面
  对医生等级权限进行设置,强化“三级检诊”制度,以科室的医生实际出发,将科室医生自定义分成经治医生、上级医生、主任医生三级,三名医生为一组,上一级医生可以审修下一级医生的记录,各级医生进入系统都必须使用自已的电子密码。
  医生由于工作流动、休假、职务改变等原因导致医生本人的角色和医生分组频繁发生变更,因此医生等级管理采取以病人为单位进行设置,而不是按传统意义上的以科室为单位设置。以病人为单位灵活设置医生分级分组,既有效地克服了医生流动性大的问题,又保证了“三级检诊”制度的落实,十分方便上级医生及时审签病历。
  2.文件层面
  使用自行研制的特定编辑器,模板和病历文件以加密的自定义格式保存。对病历文件进行编辑、修改必须通过专用编辑器来完成。
  (1)存储文件为使用密钥加密后的格式,目前系统采用32位密钥(最大可达255位),考虑到系统运行速度及存储空间等因素,此密钥长度已满足电子病历安全系数要求。文件在存放和传输过程中均为加密文件,确保文件在中间环节的安全。
  (2)修改痕迹保留,凡本人签名确认的文件,均不能再修改,但可被有权限的上级医生修改。上级医生审修过的文件,带有明确的标记,如:上级医生新增的内容以红色加下划线标记,上级医生删除的内容以红色加删除线标记;主任医生新增的内容以红色双下划线标记,主任医生删除的内容以红色加双删除线标记。并且任何修改记录均以加密文件的形式保存在服务器上,同时建立安全日志保存在数据库中。
  (3) 限制文件修改和删除,未签名的记录医生本人均可修改和删除。已签名的记录本人即不能修改也不能删除,同一病床单元的上级医生可以修改,但不能删除。
  3.系统层面
  (1)建立安全日志,主要记录:医生登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作。建立日志的方法主要是采用PL/SQL语言编写后台Oracle数据存储过程[1],将存储过程安装在网络服务器上,该存储过程只能对医生日志表进行写操作,而医生只有对存储过程的调用权限,无法访问医生日志表,确保了日志的安全。同时建立安全日志的定期备份机制。
  (2)建立备份文件,医生任何签名的文件以及签名后修改的病历都以加密的纯文本格式保存在服务器上,同时保存医生修改及签名时间,必要时可以恢复供查询。

  四、质量管理
  我们将系统的监控体系分解成四个子系统,其工作流程详见图1监控系统工作流程:
  1.启动子系统
  由于医疗活动的多变性,突发事情较多,这样就导致了监控的复杂性,如何准确地启动监控是整个质量管理系统的关键。我们主要根据以下两个环节来启动监控:
  (1)根据医嘱变化启动监控。我们根据《病历书写基本规范》的要求,主要对四类医嘱进行触发启动:一是病情状况,慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危;二是病人流向,今日出院、明日出院、死亡;三是抢救情况,抢救;四是医师变更,交班、接班。每一项医嘱均与监控有关,开医嘱前必须确定,否则为系统默认。如:下“病重”医嘱后,该病人的病重监控自动触发。
  (2)根据病人状态变化启动监控。当病人入科、转科时,系统自动启动相关的监控。如当新病人在护士工作站收入科时,新入监控自动触发。
  2.预警子系统
  当监控启动后,预警子系统根据启动的监控项目代码,从监控体系字典中提取该项目的监控时限和同类项目,生成监控状态窗口,主要是用来提示医生,何时该完成何种病程记录,还剩余多少时间,同时弹出各种提示信息,提醒医务人员按时完成。
为了让医生及时准确地了解病人的监控状态,我们设置了两类监控状态窗口,一类是全科病人监控状态,另一类是单病人监控状态。每一类监控状态窗口都按监控项目剩余时间进行排序,同时为了醒目对于剩余时间在8小时内的项目给予闪烁提示。
  3.完成子系统
  当医生完成一份病历后,必须签名提交,提交前由医务人员使用电子密码签名,提交时系统写入此份病历完成的时间并判断是否超时,同时启动下一个监控项目。
  4.统计子系统
  统计子系统通过DELPHI编程技术提取监控数据[2],并根据监控评分体系产生面向用户的界面,便于用户对统计报表进行浏览和打印。其主要完成对全院、某个科室或某个医务人员的时限和内容监控情况的统计,如:病人时限监控统计、医生书写及审签病历超时情况统计、医疗文件书写数量统计、病人首页评分、病历评分、三日确诊率统计等等。

 


  五、病历打印
  由于使用了自行开发的编辑器,因此在打印方面有很大扩展余地,我们主要提供了重打、续打、选页打印和整洁打印几种方式,整洁打印即屏蔽修改过的记录,使文件版面整洁清晰的打印方式。这里我们主要介绍续打的实现方法。
  病历的续打,主要是建立在病程记录签名及准确记录签名时间和标题的基础上。当医生完成一份病程进行签名时,系统自动将签名时间和病程标题写入病程记录中,每次打印时只需从数据库中提取待打印的病程记录号,通过签名的时间进行定位,找到打印的起始位置,控制打印机输出即可,打印完成后在数据库中写入打印完成标志,并记录已打印的病程记录号。

六、系统维护
  系统维护模块主要是为了满足电子病历系统的维护、扩展和推广而设计的,其主要提供两种功能:一是数据库的维护,主要包括监控时限的维护,数据篮项目的维护,病历树形结构的维护,检验项目的维护,ICD编码的维护,自定义知识库的维护等等;二是模板的维护,用户可以使用系统提供的专用编辑器,根据特定的模板编辑语法,对模板进行增减、修改等维护,以满足科室建立专科特色模板的需要。

参考文献
1. 刘志敏,主编.Oracle数据库应用管理解决方案.第1版.北京:电子工业出版社,2002.88-89.
2. 崔巍,主编.PowerBuilder7.0参考手册.第1版.北京:清华大学出版社,2000.52-62.
 

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